遵义市红花岗区医疗保障局红花岗区2023年基本医保全民参保计划集中宣传活动实施方案

遵义市红花岗区医疗保障局

红花岗区2023年基本医保全民参保计划

集中宣传活动实施方案

为深入推进全民参保计划，提高全民参保意愿，现结合我区医保工作实际，制定本宣传活动实施方案。

一、活动主题

全民医保手牵手 医保护航心连心

二、宣传内容（详见附件）

（一）基本医保参保政策；

（二）就业人员参加职工医保是法定义务，用人单位有为职工缴纳基本医疗保险的义务；

（三）困难人员、大学生、新生儿、灵活就业人员参保政策；

（四）年度待遇政策调整要点；

（五）不参保给个人、家庭带来经济财产损失的风险。

三、宣传方式

（一）全方位宣传

通过定点医药机构、城乡社区、各级各类学校，在人群密集的区域，广泛设立咨询宣传台，张贴宣传海报，发放宣传折页，制作宣传栏、宣传标语，告知群众为什么参保，怎样缴费，医保的好处，面对面答疑解惑。

（二）多层次宣传

利用新媒体传播速度快、覆盖面广、形式丰富的优势，开展 “政企合作”，在电梯广告显示屏、户外大屏、公交移动电视滚动播出参保信息，发挥传统媒体权威性特点，及时向电视、广播、报纸推送信息和新闻报道，做到电视有影、广播有声、报纸有文。

（三）点对点宣传

圈定参保业务咨询范围，培训专业化的宣传队伍，公布业务咨询电话，点对点为群众提供规范专业解答。

四、工作步骤

（一）集中宣传阶段

1.动员部署（9月1日）。区医保局请示区政府召开本统筹地区宣传动员部署大会。

2.组织实施（9月1日至30日）。突出目标导向，针对薄弱环节，特别是对特殊困难群众、学生、新生儿、灵活就业人员等开展宣传工作，同时，边宣传边总结，认真梳理存在的问题和不足，及时加以改进。

3.总结提升（9月27日至28日）。全面总结宣传活动的经验和成效，于2023年9月26日12:00前，将活动照片、宣传视频（择优选取部分）和活动开展的情况（盖章版本）报区医保服务中心。重点突出宣传活动中好经验和做法。

（二）常态宣传阶段

2023年10月至2024年2月29日，实时根据基本医保政策的调整、参保情况阶段性变化，有针对性地开展常态化宣传。

五、工作要求

（一）统一部署，落实责任。主要负责同志要亲自参与动员、部署，指定专人负责制定活动方案，明确时间、形式、效果等内容。确保不走过场、不搞形式，注重活动成效。

（二）精心组织，营造氛围。紧紧围绕宣传内容，结合本地实际，积极开展富有地方特色的宣传活动，大力宣传参保的好处，形成全区集中参保宣传冲击力，全面提升城乡居民参保意识。

附件：基本医保全民参保计划集中宣传资料

      2023年9月11日

附件

基本医保全民参保计划集中宣传资料

一、城乡居民基本医疗保险

（一）城乡居民基本医保参保人员范围是什么

城乡居民基本医保的参保人主要由未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民、持有参保地居住证的异地常住人口、在校大中专学生、非从业的港澳台同胞和外籍人员和在押服刑人员构成。

（二）城乡居民基本医疗保险的筹资标准

城乡居民基本医保的筹资分为个人缴纳与财政补助部分，具体金额每年根据省局相关文件确定。对于特殊群体实行参保资助政策，对具有多重特殊困难群体身份属性的人员，按照就高不就低，不重复享受的原则资助，资助数额不超过年度个人缴费标准。特殊困难群体个人只需缴纳扣除个人参保财政资助后的个人参保自缴部分。

（三）城乡居民基本医保的缴费方式

城乡居民应在集中参保缴费期（按照国家、省相关规定期限）缴纳城乡居民医保费。参保人可通过税务部门公告的缴费渠道自主选择缴纳方式。下面列出几种特殊的缴费情况：

1.未在集中参保缴费期参保的人员，可零星参保缴费，但需全额缴纳包括个人缴费、政府补贴在内的全部费用；

2.新生儿参保不受集中参保缴费期限制，监护人应在其出生90日内办理参保登记，并按城乡居民年度个人缴费标准缴费；

3.复员退伍、刑满释放人员，自情形发生之日起60日内办理参保手续，按城乡居民年度个人缴费标准缴费；

4.职工医保转城乡居民医保的参保人，按城乡居民年度个人缴费标准缴费；

（四）城乡居民基本医疗保险待遇保障标准

城乡居民医保待遇包括门诊待遇和住院待遇，统筹基金年度支付限额为25万元。

1.住院待遇标准

所有参保人员在遵义市内定点医疗机构住院起付标准和支付比例分别为：一级及以下医疗机构起付标准100元，支付比例85%；二级和县级医疗机构起付标准400元，支付比例80%；三级（市属）医疗机构起付标准800元，支付比例70%；三级（省属）医疗机构起付标准1200元，支付比例60%；

2.门诊统筹待遇标准

（1）普通门诊统筹。参保人员在全市医保定点医疗机构因疾病发生的符合医保基金支付范围内的普通门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例支付，不设起付线，年度最高支付限额为400元/人/年。年度限额仅限当年使用，跨年不予结转。普通门诊统筹待遇为三级医疗机构支付比例为55%，二级医疗机构支付比例为65%，一级及未定级医疗机构支付比例为95%。

（2）“高血压、糖尿病”门诊用药保障措施（两病）。凡患有“高血压、糖尿病”且无并发症的参保居民，一个年度内，高血压患者发生的门诊药品费用，最高报销限额为800元；糖尿病患者发生的门诊药品费用，最高支付限额为1200元。同时患有高血压和糖尿病的年度支付限额为2000元。医保支付不设起付线，执行省级文件规定高血压、糖尿病门诊用药专项待遇用药目录。

支付比例：

机构等级       支付比例

一级及以下     70%

二级           60%

三级           50%

办理途径：

①卫生健康部门纳入规范化管理的“两病”人群，不再进行资格申请和审核，直接开通其“两病”门诊用药保障待遇。

②已纳入门诊慢特病管理的“两病”人群，按现行门诊慢特病政策执行。

③未纳入规范化管理的新确诊“两病”患者，经符合要求的乡（镇）卫生院、公立社区卫生服务中心及以上医疗机构按诊疗规范确诊后，可由定点医疗机构上传备案，并将患者确诊资料留存备查，即可享受“两病”门诊用药保障；

3.慢性病门诊。针对42种慢性病，参保人员发生的政策范围内的医疗费用，可分别按病种限额予以支付。

（五）城乡居民基本医保基金不予支付的情形

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可作临时调整。

二、城镇职工基本医疗保险

（一）城镇职工保险参保人员范围是本市行政区域内所有用人单位，包括企业（国有企业供集体企业、商投资企业、私营企业等）、国家机关、事业单位。社会团体、民办非企业单位、外地驻遵单位，按《劳动合同法》的规定为职工（含退休人员）办理医疗保险。个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者、城镇失业人员等灵活就业人员，可自愿参加城镇职工基本医疗保险。

（二）城镇职工基本医疗保险缴费。2023年度职工基本医疗（生育）保险以2021年度全口径城镇单位就业人员平均工资83867元（以下简称社平工资）作为核定缴费基数的上下限参数指标，上限为社平工资的300%，下限为社平工资的70%。用人单位或在职职工本人上年度月平均工资低于4892.24元的，以4892.24元为缴费基数；高于4892.24元的，以实际工资为缴费基数，个人缴费基数以社平工资的300%封顶，单位缴费基数上不封顶；灵活就业人员月缴费基数为4193.35元；失业人员月缴费基数为4892.24元；新成立的用人单位按本月职工工资总额进行申报。新参加工作或调入的职工，以本人当月工资收入进行申报。因特殊情况职工工资收入无法或延后确定的，以4892.24元为月缴费基数进行征缴，职工工资确定后不再对前期已征缴的医疗保险费进行清算。

（三）职工医保个人账户计入方式从2023年1月1日起，单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员其个人账户由统筹基金按定额划入，按2021年遵义市退休人员基本养老金平均水平的3%确定。

（四）门诊慢特病待遇。参保人员办理门诊慢特病认定登记后，从认定次日起享受普通慢特病待遇；参保人员办理了多个普通慢特病病种认定登记的，年度起付标准150元/人/年，年度只支付一次，基金支付限额可以叠加，年度最高支付限额为17000元；参保人员办理了多个一类特殊慢特病病种认定登记的，基金支付限额叠加使用；普通慢特病、一类特殊慢特病病种的年度限额，仅限当年该病种使用，跨年不予结转累加；二类特殊慢特病的医疗费用在经基本医疗报销后的个人自付费用纳入大额医疗补助。

（五）生育保险待遇包含生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包含门诊医疗费用和住院医疗费用。

生育医疗费用

单位职工及配偶，享受生育保险医疗待遇。

1.产前检查。享受生育保险待遇的女职工怀孕，孕期必要的检查纳入保障范围。产前检查实行定额结算，定额标准为1200元，超过定额部分的费用由个人自付。

2.计划生育手术。计划生育手术包括放置或取出宫内节育器，流产术、引产术，结扎，绝育及复通术等，产生的医疗费由基本医疗（生育）统筹基金全额支付（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）。

3.生育住院待遇。住院待遇包括住院保胎和住院分娩两种情形。产生的医疗费用（全自费、各类超标费除外），不设起付标准，药品和诊疗服务项目不区分甲乙类，统筹区本地医疗机构支付比例为90%、非统筹区医疗机构支付比例为80%。

生育津贴

参加生育保险并按规定缴纳生育保险费的单位女职工在生育或终止妊娠（含各类病理性引产）期间按国家和省、市的有关规定享受产（休）假。分娩或终止妊娠时连续缴费不少于6个月且在达到办理生育前正常参保缴费的，享受生育津贴待遇。

生育津贴与女职工本人工资不得重复享受。

机关和全额拨款、差额拨款事业单位女职工 （含在编职工、合同制职工、临时聘用职工等），由单位发放本人工资，如本人工资低于生育津贴的，差额由职工基本医疗（生育）保险基金补齐后发放给个人；企业、自收自支事业单位女职工，生育津贴发放给所在单位，生育津贴高于本人工资的，差额由单位补齐。失业人员生育津贴发放给本人。

在职职工生育津贴=分娩时所在单位上年度职工月平均工资÷30天×产（休）假天数。

失业人员生育津贴=分娩时我市执行的月失业保险金÷30天×产（休）假天数。

（六）住院医疗待遇

参保人员因病住院，住院费用纳入医保统筹基金报销。起付标准及报销比例：

乡镇收费等级医疗机构：起付线50元；在职人员报销90%、个人自付10%；退休人员报销93%、个人自付7%；

县级收费等级医疗机构：起付线200元；在职人员报销89%、个人自付11%；退休人员报销92%、个人自付8%；

市级收费等级医疗机构：起付线400元；在职人员报销85%、个人自付15%；退休人员报销88%、个人自付12%；

省级收费等级医疗机构：起付线450元；在职人员报销84%、个人自付16%；退休人员报销87%、个人自付13%。

（七）年度限额

1.基本医疗统筹基金年度支付限额。参保人员所有门诊、住院医疗待遇由统筹基金支付的，统筹基金每人每年度最高支付限额为25万元。

2.生育保险待遇不设年度支付限额。

3.年度限额以自然年度核算；跨年住院的，以出院日期为准，累计核算年度限额。